Szpitalna pomyłka czy coś więcej?

Trwa intensywne śledztwo w sprawie śmierci ciężarnej kobiety, która trafiła na rutynowy zabieg do Szpitala Specjalistycznego im. Św. Rodziny w Warszawie. Według ustaleń medialnych jej stan dramatycznie pogorszył się po podaniu gazu przez maskę anestezjologiczną. W tle pojawia się hipoteza o podaniu niewłaściwego gazu medycznego zamiast tlenu.

Sprawą zajmuje się stołeczna prokuratura, a zawiadomienie złożyła sama dyrekcja placówki. Jak podkreśla prokurator Piotr Antoni Skiba z Prokuratury Okręgowej w Warszawie, postępowanie ma charakter wyjątkowo szeroki i nie będzie miało typowego przebiegu sprawy o błąd medyczny.

Do dramatycznych wydarzeń doszło 12 grudnia 2025 roku w szpitalu przy ul. Madalińskiego. Ciężarna kobieta zgłosiła się na planowy zabieg związany z ciążą. Była pierwszą pacjentką tego dnia, a procedura odbywała się w sali wyposażonej w nową aparaturę anestezjologiczną oraz nowo podłączoną instalację gazów medycznych.

Po zakończeniu zabiegu i założeniu maski z tlenem stan pacjentki gwałtownie się pogorszył. Kobietę w stanie krytycznym przewieziono do szpitala MSWiA przy ul. Wołoskiej, gdzie trafiła na oddział intensywnej terapii. Zmarła 23 grudnia, tuż przed Wigilią. Osierociła dwuletnie dziecko.

Według ustaleń „Gazety Wyborczej” pacjentka mogła otrzymać nie tlen, lecz inny gaz – prawdopodobnie podtlenek azotu, stosowany w anestezjologii jako środek znieczulający.

Eksperci podkreślają jednak, że w standardowych warunkach taka pomyłka jest niemal niemożliwa. Prof. Maciej Żukowski, konsultant krajowy ds. anestezjologii i intensywnej terapii, wyjaśnia, że zarówno butle, jak i gniazda ścienne do poszczególnych gazów medycznych mają różne kształty, gwinty i kolory, które uniemożliwiają błędne podłączenie.

– Nie da się podłączyć węża od tlenu do gniazda podtlenku azotu ani odwrotnie. Jedyna możliwość pomyłki to sytuacja, w której w butli oznaczonej jako tlenowa znajdowałby się inny gaz – tłumaczył profesor.

Podobne zabezpieczenia obowiązują także w instalacjach ściennych, co rodzi pytania o to, czy w sali zabiegowej mogło dojść do błędu w samej instalacji gazowej.

Prokuratura Rejonowa Warszawa-Mokotów prowadzi postępowanie w kierunku narażenia pacjentki na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 160 §1 k.k.).

– Zabezpieczyliśmy pełną dokumentację medyczną z obu szpitali i przesłuchaliśmy już wielu świadków. To postępowanie obejmuje nie tylko działania personelu, ale również kwestie techniczne, licencyjne, serwisowe i organizacyjne – podkreśla prok. Piotr Antoni Skiba.

Prokuratura bada m.in. stan aparatury, sposób jej podłączenia, procedury kontroli technicznej oraz to, czy personel miał dostęp do sprawnej i właściwie oznakowanej instalacji gazów.

Na prośbę pełnomocnika rodziny zmarłej śledczy ograniczają przekazywanie szczegółów dotyczących przebiegu leczenia. Bliscy kobiety apelują o uszanowanie ich prywatności w tym trudnym czasie.

Dyrekcja Szpitala im. Św. Rodziny potwierdziła, że natychmiast po wykryciu nieprawidłowości złożyła zawiadomienie do prokuratury.

W oficjalnym komunikacie placówka podkreśliła, że w pełni współpracuje z organami ścigania i ze względu na dobro śledztwa nie udziela dodatkowych informacji. Po zdarzeniu przeprowadzono wewnętrzną kontrolę instalacji gazów medycznych, a po Nowym Roku planowe zabiegi wznowiono zgodnie z harmonogramem.

Na skutek tragedii prezydent Warszawy Rafał Trzaskowski zarządził kontrolę systemów doprowadzania gazów medycznych we wszystkich stołecznych szpitalach.

– Taka pomyłka nigdy nie powinna się zdarzyć. Musimy natychmiast wyciągnąć wnioski i sprawdzić, czy podobne zagrożenie nie występuje w innych placówkach – powiedział.

Prof. Żukowski wskazał, że najbardziej prawdopodobnym scenariuszem jest błąd w nowo zamontowanej instalacji gazowej w ścianie sali zabiegowej – czyli nieprawidłowe podłączenie przewodów doprowadzających różne gazy.

Śledztwo ma ustalić, czy doszło do tragicznego splotu błędów technicznych i ludzkich, czy też do rażącego zaniedbania, które doprowadziło do śmierci młodej kobiety i jej nienarodzonego dziecka.

Źródło: fakt.pl